Esta semana se cumplen 60 años de un acontecimiento histórico en la Salud Mental argentina. El 10 de octubre de 1956 Mauricio Goldenberg asumió la jefatura del Servicio de Salud Mental del Policlínico Lanús. Esta conferencia es el único testimonio escrito del propio Goldenberg de cómo logró convertir un pequeño Servicio de Psicopatología en lo que hoy se ha convertido en un referente insoslayable de la Salud Mental no sólo en nuestro país sino en Latinoamérica.
Recorre problemáticas de absoluta actualidad en nuestro campo: la interdisciplina, la relación entre psicoanálisis y psiquiatría, las resistencias insitucionales, el poder médico, la relación teoría-práctica, la prevención primaria y secundaria, la desmanicomialización, diversos dispositivos terapéuticos, trabajo comunitario, internaciones abiertas y consensuadas.
En la década del 70 como Director de Salud Mental de la Municipalidad de Buenos Aires creo los Centros de Salud Mental (El nº 1 hoy llamado “Hugo Rosarios”, el nº2 situado en Boca-Barracas y el nº3 “Arturo Ameghino”) así como varios Servicios de Psicopatología en los Hospitales Generales de la Municipalidad. La dictadura (y otros factores) han producido una ruptura en nuestra historia. Freud decía que mientras menos se sepa del pasado, más incierto será el juicio sobre el porvenir. A ese corte deshistorizante debemos contrarrestarlo con la recuperación de los momentos instituyentes de nuestra tradición clínica y teórica. Rescatar la continuidad entre Lanús y los Centros de Salud Mental no es sólo un homenaje a la potencialidad pionera del Maestro Goldenberg sino apunta a combatir posiciones retrógradas que desvalorizan la Salud Mental y que se expresan en proyectos que pretenden privatizar el Centro de Salud Mental nº 1 lo que implicaría un retroceso inconcebible. Con el retorno de la democracia a la Argentina en 1983, Goldenberg recibió el título de Profesor Emérito de Psiquiatría en la Facultad de Medicina de la Universidad de Buenos Aires.
Fue además invitado personalmente por el entonces presidente electo del país, Raúl Alfonsín, para que desarrollara y dirija un nuevo Programa Nacional de Salud Mental. Goldenberg declinó esa propuesta para continuar su vida en Caracas.
La impronta Goldenbergiana marcó a varias generaciones de analistas en relación al compromiso con la clínica y lo social. Compromiso que -entre otros aspectos- implica adecuar la practica a la singularidad de cada proceso terapéutico en lugar de aspirar a lo que las diversas ortodoxias calificaban de análisis “puro”. ¿Existe la pureza? La pureza es imposible: sólo podemos elegir entre diferentes tipos de impurezas. La pureza está del lado de la muerte. El agua pura sólo existe en laboratorios.
No venimos de la nada ni inventamos desde cero. Haber participado con Goldenberg en el Departamento de Salud Mental durante tres años y luego haber compartido ocho años en Venezuela me hace receptor (junto con otros) de un legado que, para que sea productivo, debemos transmitirlo a las nuevas generaciones. Los temas que Goldenberg abordó en Lanús aportan al debate actual si logramos diferenciar entre el pasado caduco y el pasado vigente, motor del futuro posible. No se trata solo de recordar y elaborar sino “de hacer la historia”.
Luis Hornstein
Dr. Mauricio Goldenberg
En la clase de hoy, en lugar del tema previsto y en función de algunas decisiones importantes, quiero contarles una trascendente experiencia personal, muy significativa en mi vida profesional. Con motivo de un cambio de gobierno ocurrido en la Argentina, las nuevas autoridades de Salud Pública decidieron reestructurar la organización de tres grandes hospitales construidos por la anterior administración ubicados en áreas suburbanas próximas a la ciudad de Buenos Aires, zonas densamente pobladas por clase media baja, clase obrera y lo que llamamos “villas miseria”.
Los tres hospitales eran iguales, con capacidad para 600 camas de internación, numerosos consultorios para ambulatorio y emergencia, todas las especialidades, con los últimos adelantos.
Una comisión decidió la creación de un Servicio de Psicopatología en el de Lanús, en el otro un Servicio de Neurología y en el tercero uno de Neurocirugía.
Yo me hice cargo, por concurso, de la Jefatura del Servicio el 10 de octubre de 1956, con la responsabilidad de organizar su estructura y funcionamiento. Al comienzo contaba con: 3 psiquiatras, 1 neurólogo, 1 electroencefalografista, 1 consultor externo y la posibilidad de atender en los consultorios de Medicina Interna, tres horas, tres veces por semana y en los extremos de la Sala de Medicina Interna 7 camas para hombres y 7 para mujeres.
Nuestro proyecto consistía en hacer otra psiquiatría y, más aún, ampliar el campo para trabajar en “salud mental”. Para realizarlo teníamos que integrar a trabajadores de otras áreas, formar equipos interdisciplinarios y prestar una asistencia comunitaria (prevención primaria, secundaria y terciaria) a partir de un Servicio (abierto) de Psiquiatría en un Hospital General, en el que se asistiera al amplio espectro de la Psicopatología, con todos los recursos terapéuticos disponibles, integrando los aportes de la psiquiatría dinámica, la psicología social y la psiquiatría clínica.
La experiencia parecía un sueño para los que veníamos de una formación tradicional, de Hospital Psiquiátrico (hospitales cerrados, hacinados, con una cantidad de problemas muy serios) y dentro de los cuales habíamos trabajado para conseguir con mucho esfuerzo sólo algunos cambios. Abrimos una puerta, encontrar otra manera de hacer lo que pensábamos, por lo menos, lo que yo pensaba.
Cuando empezamos teníamos que enfrentar grandes resistencias y el rechazo de la comunidad hospitalaria. Por ejemplo, cuando yo pasaba por algún pasillo del Hospital y me encontraba con el Jefe de Clínica Médica, al saludarnos, sonrientemente, decía: “adónde tenés escondido el aparato de electroshcock”.
Salvo honrosas excepciones, los jefes de servicios, médicos, enfermeras, para profesionales y el personal de limpieza, todos, veían al Servicio de Psiquiatría como algo injertado, extravagante, extraño, y a sus integrantes, raros, diferentes. Los chistes y otras conductas de rechazo expresaban no sólo la actitud con respecto a nosotros, sino sus propios conflictos.
Para cambiar nuestra imagen pensamos que lo mejor era trabajar mucho y seriamente. Tratamos de acercar gente joven, especialmente, y si era posible con poca formación para que la hicieran con nosotros, participando de nuestra ideología que, fundamentalmente, trascendía lo estrictamente clínico para tener una proyección social.
Este desarrollo grupal por la tolerancia y respeto hacia las distintas orientaciones teóricas individuales, permitiendo una coexistencia doctrinaria, el intercambio y la colaboración. Lo característico de nuestra actitud era el intento de superar las limitaciones de un mero ejercicio técnico, en un esfuerzo permanente por comprender y comprometerse con la totalidad de la condición humana. Esto se traducía en una tarea científica, asistencial, preventiva y social. Creíamos que una ideología se elabora y concreta en el trabajo, de lo contrario constituye un intelectualismo desarraigado o un activismo vacío. Intentábamos que cada integrante del grupo se sintiera parte de algo que hay que realizar, además de llevar adelante lo realizado.
Estar en el Servicio era un compromiso, además de profesional, humano; en él se luchaba por la asistencia específica de lo “enfermo” y el mejoramiento del hombre sano y de su ámbito. Lo que teníamos que hacer no era solamente atender, recetar píldoras o hacer psicoterapia, sino que teníamos que cambiar a esta comunidad, la hospitalaria y luego acceder al área comunitaria extra-hospitalaria, importante por el número de habitantes y el tipo de población, desinformada con respecto a los problemas de Salud Mental, y sin acceso económico a una psiquiatría privada.
Atendíamos a los pacientes que venían “de la calle” o derivados de otros
servicios a la Consulta Externa, e internábamos a los pacientes, cuidadosamente elegidos, para las pocas camas, al mismo tiempo que trabajábamos con la gente del Hospital, lo que llamábamos el “frente interno”. Creamos una estrategia para integrarnos con ellos. Nos fuimos entendiendo bien, nuestro grupo ya estaba formado por algunos psicólogos, algunos psiquiatras y una licenciada en Ciencias de la Educación. Ibamos a los Ateneos de los otros Servicios, especialmente de Medicina Interna y donde podíamos meter una banderilla lo hacíamos. Eramos muy respetuosos en el contacto con el resto de los médicos, del personal y de los pacientes. Muy puntuales y responsables en las interconsultas. Funcionábamos con modestia en tanto y cuanto no intentábamos dar clase, ni deslumbrar a nadie con nuestra jerga, por qué como los psiquiatras y los psicólogos tenemos alguna formación cultural (en algunos casos, no en todos) decimos “palabras” muy lindas o muy “difíciles” algunas veces con bastante omnipotencia. La idea era que no entráramos en competencia, donde no fuéramos los “sabios”, ni los raros, ni los extravagantes, sino que hasta nos vestíamos igual (usábamos guardapolvo blanco). Poco a poco fuimos consiguiendo que se interesaran y pidieran cada vez más nuestra ayuda no sólo para los pacientes de Clínica, de Gastroenterología, Cardiología, o de Cirugía, sino también para sus propios problemas o de sus familiares.
Actuando, en primer lugar, como agentes de cambio, conseguimos sensibilizar a la comunidad hospitalaria a una problemática que ellos no conocían porque pensábamos que atender sus pacientes, sus problemas y el valor de lo emocional, etc. eran cosas que iban parejas, que se complementaban. Empezamos a ocuparnos de los Residentes de otros Servicios, dándoles grupos, dictamos cursillos para las enfermeras y los médicos de los otros Servicios, atendiendo a sus necesidades. Con lo cual, además de estar enseñando, estábamos consiguiendo, lo que era el objetivo fundamental, una mejor atención de los pacientes, de los que estaban en otras salas que no era la nuestra. De este intercambio fue resultando que cada vez más se entendiera la necesidad de un Servicio de Psiquiatría, que no era un Servicio de “locos”, sino que era un Servicio que se ocupaba de una cantidad grande de problemas, muchos de los cuales estaban en los Servicios de Hospital y aun en los propios médicos, las enfermeras, el personal administrativo y de maestranza.
Al mismo tiempo que el Hospital fue cambiando y afianzando el “frente interno”, atendíamos al “frente externo”: la Consulta Externa y el contacto con la comunidad. Aunque la asistencia era gratuita, los pacientes eran atendidos como en un consultorio particular, exactamente a su hora, tratados con todo respeto y diferencia. Además, era la única institución en el área (y tal vez en el país) donde se realizaban gratuitamente psicoterapias psicoanalíticamente orientadas. En corto tiempo aumentó la Consulta Externa, y, por consiguiente, la cantidad de pacientes que internábamos, llegando a tener las 14 camas permanentemente ocupadas.
Paralelamente, yo era Docente en la Universidad, por lo cual cada año recibía un grupo de alumnos de la Facultad de Medicina para mi curso de Clínica Psiquiátrica. Esos alumnos recibían otra Psiquiatría; no era la Psiquiatría de manicomio (demencias, psicosis crónicas, retardos, etc.).
Los enfermos que veíamos en nuestro Servicio eran fundamentalmente:
neurosis, crisis, esquizofrenias precozmente detectadas, psicosis orgánicas, cuadros depresivos, enfermedades psicosomáticas, jóvenes con problemas de conducta, drogadictos, alcohólicos, etc. y en las otras salas del Hospital mostrábamos, por ejemplo, aspectos psicológicos del enfermo de cáncer y como poder ayudarlo; pacientes que en el preoperatorio tienen una psicopatología más o menos aparente y qué es lo que pasaba después del acto quirúrgico, y como cambiando la actitud de los profesionales que lo rodean se resolvían mejor los problemas. Enseñábamos una Psiquiatría, en síntesis, dinámica, clínica y social, mucho más realista que la de los hospicios.
A muchos estudiantes que pasaban por el Servicio les gustaba nuestra ideología de trabajo. En cuanto se recibían pedían ingresar, a lo que accedíamos en la medida de nuestras posibilidades. De tal manera fuimos creciendo. Yo dirigí ese Servicio durante 16 años; cuando comencé éramos 6 personas y cuando me fui éramos cerca de 150. Además de lo asistencial y lo docente se pudo ir haciendo alguna investigación, de tipo epidemiológico. Por ejemplo, tomamos en varios días de la semana, una muestra de pacientes que concurrían a la Consulta Externa del Hospital, comprobando que más del 10% (excluyendo los que iban específicamente a Psiquiatría) tenían algún problema psicopatológico: depresivos, hipocondríacos, y otros cuadros claramente neuróticos, psicosomáticos, etc., pero sin tener conciencia, o sólo parcial, de su problemática.
Concurrían al Hospital, ¿por qué? porque el Hospital era el que servía
a esa Comunidad y como Institución tenía una función específica: atender
a todo el que sufre. Además representaba algo muy importante y significativo, es parte de ella, de sus instituciones “naturales”, es querido y a veces idealizado y es fácil su proximidad.
El Servicio fue creciendo y creando nuevas estructuras en función de la demanda y de nuestras posibilidades. Decidimos departamentalizar el Servicio, por ejemplo: creamos el Departamento de Niños, ya que la demanda por problemas de ese sector de la población era muy grande. Entonces elegimos a los profesionales del Servicio interesados e invitamos a especialistas para que nos ayudaran a formarlos; algunos psicoanalistas de la Asociación Psicoanalítica Argentina y otros con otra orientación, que concurrían a la Consulta Externa, veían pacientes, daban Seminarios y supervisaban los tratamientos.
Por la cantidad de niños que llegaban a la consulta y por la índole de la
problemática, el Departamento de Niños se integro como un equipo interdisciplinario: varios psiquiatras, numerosos psicólogos, varios psicopedagogos y los trabajadores sociales del Hospital. Realizaban entrevistas a maestros y a los padres. El trabajo era de tal magnitud, que surgió muy precozmente la necesidad de crear un Departamento de Adolescentes. Creo que fue el primero que prestara atención integral, en América Latina, pero con seguridad lo fue en Argentina.
El aumento de la demanda de internaciones, nuestra actividad y nuestro funcionar como agentes de cambio, facilitó que la comunidad hospitalaria resolviera damos, en vez de las 14 camas con las que empezamos, 32 camas, 16 para hombres y otras tantas para mujeres y otras dependencias. Otra vez ¿por qué? Nuestro prestigio había aumentado, a la vez que pudimos superar el prejuicio en cuanto al enfermo mental y al psiquiatra. Cuando hablo de prestigio me refiero al compromiso con la asistencia, es decir, respeto por el paciente, puntualidad y trabajo y enseñando con continuidad, lo que hizo que el grupo hospitalario tuviera una vivencia, expresada en una reunión del Hospital: “esta gente trabaja en serio y cada vez son más y cada vez tienen más trabajo...”.
Un poco más adelante conseguimos, no sin grandes problemas, por qué siempre hay personas prejuiciosas, que nos dieran un ala entera del segundo piso. En la parte central: un hall y un gran espacio para comedor y cuatro salitas que estaban próximas.
Juntamos al sector de hombres y mujeres, lo cual parecía un gran pecado ¿hombres y mujeres juntos? ¡Dios mio, las violaciones y otras cosas que iban a pasar! Sin embargo teníamos la convicción que era un paso necesario, integrar también a hombres y mujeres de la comunidad de los pacientes del Servicio.
El hall y el comedor se usaban además, para recreación y terapia ocupacional; dos oficces de enfermería servían también para estancia de los Residentes de guardia, en uno de ellos instalamos una cámara Gessel para impartir docencia vívida y actualizada y en cuatro sectores instalamos las 32 camas para hombres y mujeres. El contar con estos recursos físicos, facilitó que el Departamento de Internación pudiera mejorar la asistencia y la docencia. Se implantó el sistema de Comunidad Terapéutica: se hacían grupos, asambleas, psicoterapia individual, se utilizaban psicofármacos, todos o casi todos, participaban en Terapia Ocupacional, expresión corporal y actividades recreativas. Dado que la internación era de corto plazo las tareas eran intensas y grande el número de profesionales: psiquiatras, psicólogos, terapistas ocupacionales, trabajadores sociales y enfermeras. El corto plazo de internación nos obligó, a crear un Departamento nuevo: el Hospital de Día, hospitalización parcial donde se recuperaban, en una instancia intermedia, a los pacientes que aún necesitando atención, podían pernoctar en su domicilio.
El Departamento de Hospitalización, al comienzo, atendía la Interconsulta, pero ésta aumentaba de tal manera que tuvimos que organizar el Departamento de Interconsulta al que llamábamos “la patrulla”; comenzó con un coordinador responsable, psiquiatra especialmente hábil y empático y dos psiquiatras, luego tres y luego seis, con la colaboración de psicólogos y los trabajadores sociales del Hospital.
Muchos pacientes internados que tenían alguna psicopatología, eran atendidos en el mismo servicio en el que estaban, lo que favorecía la interacción del equipo con el personal profesional y paraprofesional de las otras salas y aumentaba el número de internados que eran atendidos, aprovechando la capacidad instalada de otros servicios.
Sucedieron cosas muy interesantes, por ejemplo después de unos años, los médicos de Gastroenterología, hacían excelentes historias psicosomáticas y resolvían casos sencillos utilizando recursos psicoterapéuticos ¿por qué? Porque habían aprendido y modificado su actitud y apreciaban otros instrumentos diagnósticos y terapéuticos que no eran solamente la radiología, la semiología, los medicamentos, sino que consideraban aspectos emocionales que resolvían en la medida de sus posibilidades.
Solicitamos y conseguimos que nos dieran un espacio bastante grande, ex-archivo y en ese momento depósito de trastos viejos, que una vez limpiado y amueblado constituyó un hermoso ámbito, donde con la coordinación de un psiquiatra con experiencia y con la participación de los médicos Residentes, psicólogos, terapistas ocupacionales y la ayuda del Servicio Social, funcionó con capacidad para 30 pacientes. Se internaban algunos aún convalecientes, dados de alta por el Departamento de Internación, recaídas que necesitaban reinternarse o pacientes que por la índole de su sintomatología y el continente familiar podían tratarse con internación parcial. Funcionaba como una Comunidad terapéutica y se usaban las mismas técnicas que en el Departamento de Internación.
En el consultorio externo del Servicio trabajaban médicos, psicólogos y trabajadores sociales. El número de atenciones aumentó de año en año, llegando a totalizar en 1970 unas 3.000 prestaciones de primera vez y 15.000 ulteriores. Este número constituía casi el 15 % del total de prestaciones anuales del Hospital.
El número de pacientes de consulta externa era tan grande que decidirnos hacer terapias grupales (niños, adolescentes y adultos). Algunos terapeutas de grupo, nos ayudaron desde el principio. Hacían terapia con dos observadores, psiquiatras, psicólogos y residentes del Servicio, daban supervisiones y recomendaban la bibliografía. Llegaron a funcionar 40 grupos semanales. A la creación del Departamento de Grupos siguió, por lo peculiar de su psicopatología y el desarrollo de una especialidad: la gerontología, la creación del Departamento de Gerontopsiquiatría.
Por último, por la importancia de su prevalencia en la zona creamos el
Departamento de Alcoholismo...
En el Servicio de Emergencia del Hospital también nos integramos precozmente. En él había guardia permanente de internistas, gineco-obstetras y pediatras. El equipo fue completado con la inclusión del psiquiatra. La experiencia que adquirieron nuestros psiquiatras que pasaron por ahí fue valiosísima, sobretodo en el manejo de crisis y otras urgencias. En un determinado momento hicimos un contrato con la Universidad de Buenos Aires: los estudiantes que consultaban por problemas psicológicos eran enviados a nuestro Servicio para su atención psicoterapéutica en la Consulta Externa.
Por lo antedicho es obvio que se realizaba una importante tarea docente. Por lo tanto creamos el Departamento de Docencia con especial participación del que les habla. La docencia, íntimamente ligada a las tareas desarrolladas, se impartía en varios niveles: para los estudiantes de Medicina, y de Psicología de la Universidad de Buenos Aires; para médicos residentes (curso de 3 años a tiempo completo; 6 a 8 residentes por año); para la totalidad de los integrantes del Servicio y por último para estudiantes de profesiones afines que hacían pasantías por nuestro servicio. Nuestra consigna permanente fue integrar en todas las actividades la asistencia con la docencia.
También funcionaba un Departamento de Neurología, integrado por un encargado y dos médicos, uno de los cuales, neurocirujano consultor, realizaba las tareas de neuroradiología. Prestaba asistencia a los enfermos de nuestro Servicio, se encargaba de las interconsultas en el resto del Hospital y atendía la Consulta externa a la que concurría un gran número de pacientes epilépticos.
La experiencia acumulada a través de esta intensa tarea asistencial y docente se tradujo en numerosos trabajos presentados en congresos nacionales e internacionales de la especialidad. Para coordinar este aspecto de nuestra labor creamos el Departamento de Investigación. Tenía un doble objetivo: asesorar y colaborar con los aspectos metodológicos, de planificación y evaluación de las investigaciones de los distintos departamentos; por otra parte, como equipo efectuaba investigaciones en tópicos especiales. Estaba integrado por un coordinador, dos médicos y dos sociólogos y contaba con la colaboración de asesores especialistas cuando las circunstancias lo requerían.
Para poder realizar parte de lo realizado contamos con una ayuda invalorable: la de mi esposa y algunos excelentes amigos que organizaron una fundación A.S.P.A. (amigos del Servicio de Psicopatología) que recaudó fondos que permitieron mejorar lo existente y ampliar nuestra capacidad asistencial y docente, dedicando mucho de su tiempo y de su esfuerzo para el logro de nuestro objetivos.
Recapitulando: llegamos a tener: salas de internación para 32 pacientes; y
20 consultorios externos; un Hospital de Día con 30 plazas; 2 cámaras de Gesell y aulas para docencia, en los que atendíamos e impartíamos enseñanza un gran número de profesionales de distintas disciplinas distribuidos en 11 Departamentos: Internación, Consultorio Externo, Hospital de Día, Interconsulta, Niños, Adolescentes, Gerontopsiquiatría, Alcoholismo, Grupos, Neurología y Docencia e Investigación.
Fue entonces que decidimos hacer una experiencia de Psiquiatría Social en una de las “villas” (barrios) que rodeaban a la ciudad de Lanús, próxima a nuestro Hospital. Para ello creamos el Departamento de Psiquiatría Social, coordinado por un ex-alumno, graduado en Psiquiatría Social y Comunitaria en U.S.A. y formamos un equipo con antropólogos, sociólogos, psicólogos, trabajadores sociales y psiquiatras con formación epidemiológica (en Salud Mental). Hicimos un estudio previo y elegimos un área que era la que tenía mejor comunicación con el Hospital y estaba bastante bien delimitada. Con esta población, en una habitación de la villa que servía como Sala de Primeros Auxilios, comenzamos nuestra experiencia de Psiquiatría Social que fue muy enriquecedora. Por ejemplo: para conseguir cambios en la actitud de ese grupo para poder trabajar con ellos, para que nos aceptaran, los integrantes del Departamento, tuvieron que hacer cosas tremendas: lo primero que hicimos fue ayudarlos para que se organizaran para hacer las zanjas para que corrieran
las aguas servidas, concurrir a reuniones nocturnas, ¡qué se yo cuántas!, con
distintos grupos: amas de casa, políticos, religiosos, etc. Al final conseguimos un cierto consenso, se detectaron y también se trabajó con los líderes naturales de esa comunidad. Se consiguió un grupo de mujeres de la “villa”, a las que se dio un curso a su nivel (otra vez enseñar y aprender); que hicieron sin faltar, practicamente, ninguna vez.
Algunos eran casi analfabetos, pero con una actitud, una fuerza. Se les dieron algunas nociones para que entendieran lo que era Salud Mental, cómo
se podían detectar algunos problemas, la importancia de poder actuar precozmente; ciertas normas para ayudar a los chicos, a las mujeres embarazadas,
a los alcohólicos, etc. Para jerarquizar esa situación, me acuerdo porque fue
uno de los tantos momentos lindos que he vivido, hicimos un acto en el Aula Magna del Hospital, que era muy espaciosa, bien puesta, muy linda. Conseguimos que fuera el Director del Hospital, el Intendente de Lanús, los profesionales del Servicio y gente de la “villa miseria”, toda la que pudo vino esa mañana. A los cursantes les dimos un diploma de Promotores de Salud de la Comunidad. Después de un año de trabajo, conseguimos realizar un programa con las mujeres embarazadas que eran detectadas y conducidas por las promotoras para su atención psicológica, un programa de alcoholismo en la villa, conseguimos entrar en la escuela que estaba más cerca de la villa, por presión de ellos mismos y que la directora y las maestras nos aceptaran, e hicimos un programa. Acá la idea, era hacer prevención primaria y secundaria, es decir, ayudar y asesorar a la gente para que supieran detectar los problemas y derivarlos adecuadamente o evitar que aparecieran.
Conseguimos que otros Servicios del Hospital, como el de Ginecología, Obstetricia y el de Pediatría colaboraran en un programa de investigación y asistencia, detectando cuáles eran los médicos con mayor sensibilidad social y dispuestos a integrarse con nosotros para este trabajo. Hicimos un programa bellísimo, consiguiendo que casi todas las mujeres de la villa atendieran sus partos en el Servicio de Obstetricia del Hospital en vez de hacerlo con la comadrona o en malas clínicas. Concurrían a la consulta muy precozmente, seguían las instrucciones, aconsejadas por las Promotoras de Salud que a su vez eran controladas por nuestros trabajadores de Salud Mental. En el Hospital eran bien atendidas antes, durante y después del parto. Inmediatamente después del parto, los niños eran examinados por los Pediatras de “nuestro grupo” que, con nuestros psicólogos se ocupaban de su control, asesoramiento y seguimiento. ¿Cuál era el objetivo de este trabajo de investigación? Otra vez: atender, enseñar e investigar, cuando se puede.
Por lo que habíamos visto en la villa y los alrededores, había una patología perinatal responsable de problemas psicopatológicos, no sólo epilepsia y retardo, sino también las famosas “lesiones cerebrales mínimas”, que crean condiciones básicas, la posibilidad o la disposición para otras patologías. Este era un verdadero programa de prevención primaria: evitando la patología perinatal, se evitaba la aparición de la psicopatología. En esta área tuvimos otra experiencia, muy linda: había cantidad de curanderos y decidimos empezar a trabajar directamente con ellos. Hay varios tipos de curanderos, algunos son auténticos, participan de las pautas culturales de la comunidad, otros son farsantes, estafadores, saben que están trampeando. Estos últimos fueron desechados. Con los primeros, se comunicaron los miembros del Departamento de Psiquiatría Social. Ellos nos daban muchas veces información útil en ciertas patologías. Además tenían contacto con una masa muy particular que no iba a buscar otra asistencia. Entonces se fueron haciendo transacciones de “colega a colega”, delimitándoles bien su campo. Por ejemplo: una crisis histérica ellos podían reducirla en la grey que atendían, simplemente por sugestión. “Bueno sí no hace más que eso y lo resuelve enseguida, es un territorio”. “Si dura mucho, o usted ve algo rarito, envíelo al Hospital a nuestro Servicio, que va a ser rápidamente atendido y muy tomada en cuenta su derivación”.
Algunos empezaron a mandar pacientes al Servicio, cosa que antes no ocurría, con el riesgo de cronificarse o agravarse. Gracias a esta modalidad de trabajo, contamos con un “personal paraprofesional” que hacía atención primaria. ¿Cuál fue la tarea con los curanderos? Actuar como agentes de cambio, modificando su actitud y enseñando.
Otra experiencia fue la que hice cuando tuve la oportunidad de crear, como Jefe del Departamento de Salud Mental de Buenos Aires y con esta misma ideología, en las áreas más necesitadas de la Ciudad, Centros de Salud Mental Comunitarios. Luis me acompañó en gran parte de esta experiencia, compartió muchos de mis esfuerzos, angustias y preocupaciones.
Cuando comenzamos este curso, nos dijimos ¡qué bueno si pudiéramos hacer algo parecido a lo de Lanús o a lo de Buenos Aires! Por eso les conté esta larga historia. Pasando del sueño a la realidad, decidimos comenzar con mucha prudencia una tarea que queremos compartir con ustedes. Queremos tener vuestra opinión. Creemos que podemos realizarla, si hay un consenso y un deseo de compartir ideología de trabajo y esfuerzos.
Próximamente nos trasladaremos a una casa más cómoda donde pensamos comenzar con cierta actividad asistencial. Además de una buena aula, contamos con un consultorio, y dispondremos de posibilidad de crear otros, donde trabajarán los colegas de nuestro grupo, en las actividades que organicemos.
Los alumnos que consideremos que están n condiciones, podrán ir tomando pacientes en psicoterapia, nosotros evaluaremos su capacitación y demás
requisitos para este trabajo. Los que tomen pacientes serán supervisados. En las supervisiones podrán participar los que así lo deseen. Además se irán actualizando recursos docentes: compraremos un aparato de video y T.V. de circuito cerrado, para grabar entrevistas y sesiones de psicoterapia. En la medida que este proyecto pueda concretarse, podremos tener una institución, donde podarnos enseñar, aprender y trabajar.
Nos interesa mucho que se vayan comprometiendo. Algunos de ustedes, tendrán otras necesidades, otras obligaciones u otras posibilidades y pasarán por acá, como pasaba en Lanús, donde algunos se quedaban dos o tres años y se iban a trabajar a otros lugares o les interesaba más otro tipo de actividades.
Algunos se irán quedando, y con ellos queremos formar una Institución. Nosotros, -los instructores, Luis y yo— creemos que debemos empezar atendiendo un sector limitado de la población desprovisto de asistencia psicoterapéutica, como son los estudiantes universitarios, o los maestros y profesores. ¿Por qué este grupo? Primero porque en general no dispone de recursos económicos, sólo puede costearse una psicoterapia de bajo costo, no tiene acceso a una psicoterapia privada. En segundo lugar, y esto es más importante, porque es un grupo humano que juega un rol, dentro de la comunidad, como agente de cambio. Una maestra en psicoterapia es, en cuanto a proyección social, más importante que otro personaje, cualquiera sea su trabajo.
Esperamos tener organizado el sistema de supervisiones y seguir con los cursos, intentando realmente integrar la asistencia y la docencia en una auténtica interacción que, permita al psicoterapeuta trabajar bien. Vamos a cobrar honorarios bajos, una parte será para el terapeuta y otra para la institución. Quiero que quede claro, muy claro que esto para nosotros significa un esfuerzo y no nos redunda económicamente. Se usarán los ingresos para mantener los gastos, invitar a personas que den seminarios, etc.
De todas maneras, en síntesis, nos place y en nombre del grupo planteo abro la discusión al respecto. ¿Qué les parece nuestra decisión? ¿Cómo la ven? ¿Qué perspectivas sienten que pueden tener? ¿Cómo podríamos, entre todos hacer que esto crezca? Queremos conocer la opinión de ustedes. ¿Qué preguntas quieren hacernos? Me gustaría que participáramos todos en contestarlas. A la orden.
INTERVENCION: A mí, particularmente, me atrae muchísimo, creo que de alguna u otra forma siempre faltan iniciativas de este tipo. Me gustó mucho, sobre todo, primero la idea y que vaya hacia ese punto, hacia los estudiantes, hacia los profesores, me parece una posibilidad bastante buena. En principio me emociona bastante la idea.
DR. GOLDENBERG: ¿Te gustaría participar?
—Sí, sí, me gustaría mucho participar, en la medida de mis posibilidades.
INTERVENCION: Yo creo que nosotros queremos formar un gran grupo, eso como parte de un sueño ¿no? y personalmente estaría dispuesta a participar y creo que realmente es una necesidad concreta.
DR. GOLDENBERG: Claro, este universo de demanda va a hacer, seguramente que tengamos que usar determinados tipos de terapia, probablemente, mucho de terapias breves, algunos tendrán que hacerse expertos en intervenir en crisis.
INTERVENCION: A mí lo que me seduce más de todo este proyecto que usted expuso es la posibilidad de intervenir en la comunidad. Yo soy psicólogo pero tengo mucha experiencia en Orientación en la Universidad, y claro, lo que yo siento más importante de este proyecto sería el poder trabajar en la comunidad y no solamente que la gente viniera a la institución, sino la posibilidad de proyectarse como grupo, ¿hasta qué punto sería posible eso?
DR. GOLDENBERG: Es perfectamente posible, pero hace falta tiempo, tenemos que
ir paso a paso, nunca hay que salir a la comunidad a ofrecer nada si uno no
tiene primero los recursos físicos y humanos para poder atender la demanda
que genera el trabajo en la comunidad. Nosotros tardamos siete años en salir a
la comunidad, pero, cuando salimos, de golpe empezaron a llegar 5 chicos, 10 chicos, es decir, a tener una cantidad enorme de enfermos, pero ya teníamos personal que sabía psiquiatría infantil, que sabía hacer psicoterapia en chicos, que sabía trabajar con grupos. Con frecuencia pasa con los programas de Salud en general: salen a los medios de difusión y dicen “si, los chicos...” y cuando las madres recurren a los servicios les contestan que no atienden o sino ¡“bueno, venga el año que viene”! Entonces, estoy de acuerdo en cuanto a la atención a la Comunidad. El objeto de presentarles el modelo Lanús, fue, primero que personalmente me atañe, y segundo que lo que quise transmitirles, no es una fantasía y que en cuanto un grupo va siendo numeroso, coherente y participa de una ideología de trabajo ¡claro que puede llegar a todo esto! Pero hay que ser prudente. Tenemos que empezar por algo, no es sólo mejorar el habitat, incluir nuevos instrumentos de docencia más acordes con las necesidades de ustedes, sino que la práctica de la psicoterapia supervisada en la que todos podrán participar. Ejemplo: Cristina, mañana supervisa un paciente tuyo (va a haber días de supervisión y encargados) todo el grupo otros va a poder participar en esta supervisión. Van a ir formándose en función de una praxis que es la terapia realizada por alguien —asistencia— y del aprendizaje miso que brinda el supervisor que tiene más experiencia y conocimientos. No tenemos ninguna duda de que éste debe ser el primer paso.
INTERVENCION: En este sentido es que yo me preocupaba un poco, porque ustedes tuvieron la posibilidad de estar dentro de un hospital y ya eso les daba contacto con un barrio determinado ¿me explico? A mí lo que más me seduce de todos los planteamientos es esa parte, es lo que me interesaría, el trabajo de psiquiatría social dentro de una comunidad.
DR. GOLDENBERG: Toda experiencia de psiquiatría comunitaria, cuando lleguemos a ese nivel, para lo cual necesitamos varios años, se hace sobre la base de una regionalización, más que eso, sobre un área de captación. Pero el área no tiene que ser necesariamente geográfica, el área puede ser, como en este caso, un grupo determinado: universitarios y maestros ¿no es cierto? Entonces pienso que podrán establecerse ciertas conexiones como para que algunas personas, muchos de ustedes están vinculados a la Universidad, e irán planteando, cuando ya tengamos todo el aparataje en funcionamiento, si aparece alguna persona que amerite hacer psicoterapia dinámica, psicoanalíticamente orientada, ¿por qué no me avisa que existe esto ¿verdad? Y poco a poco en la medida que haya más demanda, más gente irá tomando más casos, más es un supervisiones, todos podrán participar en las supervisiones, y los pasos se es un irán dando en la medida del funcionamiento. Uno puede tener sí, una orientación con respecto a que es lo que quiere hacer y plantearse objetivos a corto, mediano y largo plazo. Lo que es imposible, por ahora, es hacer un cronograma; lo que vamos a tardar en cada etapa, eso dependerá de todos nosotros, del esfuerzo que hagamos, de seguir siendo un grupo, es decir, que los que se vayan quedando en la institución (ojalá sean todos) se comprometan realmente. Ir asumiendo un modelo, no sólo a la cosa personal, sino también institucional.
¿Está claro qué es lo que queremos? Queremos atender y enseñar, pues para manejar cualquier técnica uno tiene que conocer la teoría. No estamos, como decía ayer Luis, en el estudio de la metapsicología de la metapsicología de la metapsicología. Estamos queriendo que conozcan bien los instrumentos que van a utilizar, pero en función de un conocimiento.
Pensamos que, en la medida que crezcamos tendremos que ver quienes
quieren hacer terapia de grupo y empezar a formar algunos dentro de nuestro programa en terapias de grupo. El grupo tiene una ventaja, y es que cualquiera de nosotros puede hacer de terapeuta y puede trabajar con dos personas, puede haber dos observadores participantes que serán dos estudiantes, pronto terapeutas. Y, a su vez, éstos en cuánto tengan conocimientos podrán tener otros dos.... Yo me jactaba y me sentía muy bien cuando decía que los residentes que salían del Servicio del Lanús, además de una ideología y un compromiso social, tenían la posibilidad de manejar crisis, terapias breves, terapias más
largas, grupos y familias.
Señalé el modelo Lanús, simplemente como una posibilidad de realizar algo que parece un poco difícil, y en el momento que lo hicimos en nuestro país, era realmente muy difícil. Sin embargo, entre todos lo hicimos, yo asumí el liderazgo y era el jefe del
Servicio, pero sin la gente que estuvo a mi alrededor yo no hubiera podido
hasta hacer absolutamente nada, de eso estoy totalmente convencido. Entonces,
nuestra idea fue ya explicitada, lo hemos hablado con los instructores,
Luis y yo; “larguémonos”, “nos largamos”. Repito ¿la idea de ustedes es que puede funcionar? ¿Están área dispuestos a acompañarme en este proyecto, aquí en Venezuela?
INTERVENCION: Yo querría...
DR. GOLDENBERG: ¿Quién es usted? identifíquese, por favor.
Bueno, yo he estado en el Hospital Psiquiátrico de Lídice, soy médico psiquiatra...
Quería decirle que en principio me parece una idea muy bonita, pero es importante que pudiera hacerse una realidad. La pregunta que me surge es un poco con angustia y la preocupación es que si ustedes en enero comienzan a atender a la población ¿entonces, cuál sería el compromiso de los que continuáramos el curso en enero?
DR. GOLDENBERG: Eso se lo vamos a dar en un esquema que vamos a preparar. Hay tantos supervisores, van a funcionar tal día y a tal hora, con lo cual la terapia habrá que hacerla la hora anterior. Yo calculo que tendrán que dividirse en grupos que funcionarán con diferentes supervisores y que el compromiso será, además de la clase, los seminarios, etc, un par de horas que se irán acomodando. Lo que yo quería tener hoy es el feedback, si es algo que a ustedes les interesa y piensan que puede hacerse. Pensamos que alguno de ustedes puede empezar, ya a hacer terapia, por lo cual tendrá que ir una hora a la supervisión por semana y dos horas a los seminarios y clases que van a seguir.
INTERVENCION: Con respecto a la experiencia que vamos a hacer yo también me siento
muy entusiasmada. Además, era muy frecuente entre nosotros el comentario que la Universidad nos preparaba para hacer diagnóstico pero no terapia y no encontrábamos muy bien la manera de hacer una buena formación terapéutica. Estamos totalmente ávidos. A mí
personalmente, me interesa mucho, muchísimo.
DRA. CRISTINA HORNSTEIN: Uno promueve esto y tiene una cierta idea y comienza con algo que es un sueño, que tardará un tiempo y que dependerá, como decía Mauricio, de la colaboración de todos. Habrán intereses distintos. Se verá, en la práctica, quienes se interesan por determinadas cosas y se irán (con el tiempo) armando Departamentos. Nadie tendrá la obligación de cumplir, fuera de lo básicamente docente-asistencial, con lo que no le interese de las actividades que surjan. Si Mauricio no hubiera tenido el grupo de gente que fue llegando e integrándose, no hubiera podido concretar su proyecto, por mejores ideas que hubiera tenido.
DR. HORNSTEIN: Voy a agregar dos o tres comentarios con respecto a lo que se habló hoy. Mauricio Goldenberg no es precisamente un soñador, ha sido un hacedor. Hay un pedazo de la historia que se salteó, de la cual yo fui privilegiado testigo: cuando dirigió del Departamento de Salud Mental de la Ciudad de Buenos Aires, creando Centros de Salud Mental eso iba muy bien. Ya había dos centros de Salud Mental que estaban funcionando a todo vapor, además estaba creando Residencias de Psiquiatría en todos los hospitales generales; y eso también iba bien. Insisto, no es un soñador, es un hacedor.
Lo segundo es algo que tiene que quedar muy claro. Eventualmente, y digo eventualmente, el día que se asista a un paciente, ese paciente está asistido por una institución. Eso implica un trabajo interno muy intenso, ya que todos somos responsables y corresponsables de esa asistencia. También implica consolidar el frente interno, no bajar la guardia en ningún sentido en cuanto a formación teórica. No aceptar el divorcio de la teoría dada por un lado y la práctica por otro.
Todo esto hace que los proyectos sean muy prudentes, en el sentido que no se puede salir a la comunidad y atender, si no estamos muy seguros de la calidad de lo que se va a ofrecer. Es preferible que al comienzo sean muy pocos los pacientes y que esos primeros pacientes sean trabajados por todos, e ir incrementando el número de pacientes progresivamente: en ese sentido, el compromiso horario, al principio, no puede ser muy grande: el compromiso es más de formación que de asistencia. Progresivamente se basculará hacia la asistencia.
Freud decía que mientras menos se sepa del pasado, más incierto será el juicio sobre el porvenir. Mauricio contó la historia de Lanús a la que calificó como la experiencia más querida de su vida. Para ustedes es probable que no sea más que una historia pero para nosotros es parte de nuestra historia.
Mauricio fue pionero de la psiquiatría dinámica en Argentina, pero fue más allá y le añadió una dimensión social; por lo que no es azaroso que las instituciones que él creó fueron reprimidas. Freudianos al fin, sabemos que en un futuro no muy lejano, lo reprimido retornará. A partir de los retoños se evaluará con justicia la consistencia de su proyecto.
La impronta goldenberiana marcó a varias generaciones de analistas en relación al compromiso con la clínica. Compromiso que -entre otros aspectos- significa no despreocuparse de los pacientes “graves” y no poder replegarse al ejercicio del psicoanálisis confortable con los “happy few” para los cuales, en el mejor de los casos, el análisis es una aventura intelectual.
Mauricio habló de sueño, pero por lo que venirnos desarrollando, les diría que tener ilusiones implica libidinizar un proyecto que siempre supone el investimiento del tiempo futuro. Tener fantasías e intentar realizarlas es el recurso más eficaz para evitar ser devorados por la nostalgia.
Lo que relató el Dr. Goldenberg alude a un pasado que nos concierne a algunos de los integrantes del equipo docente y que es desconocido por la mayor parte de ustedes. La falta de referencias históricas comunes -es obvio- genera una distancia que tal vez se pueda reducir si logramos compartir el presente y un trecho de futuro.
Caracas, 24 de noviembre de 1982
[1] Esta Conferencia es el último capítulo de un libro “Introducción al Psicoanálisis” (Hornstein, L., Trieb, 1983).
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